Ma facciamo un piccolo passo indietro. Nel 2024 più di
5,8 milioni di italiani hanno rinunciato ad almeno una prestazione sanitaria. La
Spesa Sanitaria privata è salita al
41,3 miliardi
di euro. Con milioni di persone costrette a pagare per ottenere ciò che il servizio pubblico dovrebbe garantire.
Nel mentre la
Regione Lombardia, tramite la delibera XII/4986 del 15 settembre 2025, ha autorizzato gli ospedali pubblici a stipulare convenzioni con assicurazioni e fondi sanitari integrativi, creando una "super intramoenia" che permette a chi ha una polizza di prenotare visite e accertamenti più rapidamente, utilizzando le strutture pubbliche ma pagando tramite fondi privati, creando di fatto una corsia preferenziale per ridurre le liste d'attesa, ma con critiche per la disparità di trattamento. Peccato che le assicurazioni non assicurano gli anziani che restano comunque tagliati fuori dal sistema.
Le prestazioni in regime privato hanno superato le prestazioni erogate in SSN
Il rapporto tra attività istituzionale del SSN e l’attività libero-professionale intramuraria (intramenia)
supera
in alcune regioni (buona parte) quella garantita dal SSN. Negli stessi ospedali con gli stessi medici le attese sono molto diverse (pubblico- privato).
Ad esempio a Trento per la prima visita ginecologica sono state effettuate 11.453 prestazioni in libera professione contro 2.341 nel SSN. Nell’Azienda ospedaliera universitaria delle Marche, per la prima visita urologica, sono state registrate 1.998 prestazioni in libera professione e 528 in
SSN. Ma vi sarebbero ancora tanti esempi da riportare.
Quadro normativa di riferimento
La libera professione intramoenia nasce con il decreto legislativo n. 502 del 1992.
Per attività libero-professionale intramuraria (ALPI) si intende l'attività che la dirigenza del ruolo sanitario medica e non medica, individualmente o in équipe, esercita fuori dell'orario di lavoro, in favore e su libera scelta dell'assistito pagante, ad integrazione e supporto dell’attività istituzionalmente dovuta.
L’Alpi viene esercita in strutture ambulatoriali interne o esterne all’Azienda sanitaria, pubbliche o private non accreditate, con le quali l’Azienda stipula apposita convenzione. Sono comprese anche le attività di diagnostica strumentale e di laboratorio, con oneri a carico dell’assistito, di assicurazioni o dei fondi integrativi del SSN di cui all’art. 9 del D.Lgs. n. 502/92. Si considera
ALPI a tutti gli effetti, anche se oggetto di specifico accordo, l'attività del professionista o dell'équipe svolta, su richiesta dell'Azienda/Istituto in situazioni eccezionali ovvero quando sia necessario ridurre le liste di attesa per il rispetto degli standard prefissati dalla Regione.
L’ALPI è autorizzata a condizione che:
ð non comporti un incremento delle liste di attesa per l’attività istituzionale;
ð non contrasti o pregiudichi i fini istituzionali del Servizio Sanitario Nazionale e Regionale;
ð non contrasti o pregiudichi gli obiettivi aziendali;
ð non comporti, per ciascun dirigente,
un volume di prestazioni o un volume orario superiore, a quello
assicurato per i compiti istituzionali. Per l'attività di ricovero la valutazione è riferita anche alla tipologia e complessità delle prestazioni.
L’attività libero-professionale viene erogata nel rispetto
dell’equilibrio tra attività istituzionali e libero-professionali secondo quanto previsto dall’art. 15-quinquies, comma 3 del D.Lgs. 502/1992 . Successivamente, l’articolo 22-bis del decreto legge 223/2006 ha affidato alle Regioni il compito di controllare le modalità di svolgimento dell’attività intramoenia dei dirigenti sanitari,
stabilendo un limite in termini quantitativi all’attività libero professionale. Il decreto legge citato, infatti, impone che l'attività libero-professionale non superi sul piano quantitativo, nell'arco dell'anno, l'attività istituzionale dell’anno precedente.
In materia, l’articolo 1, comma 5, della legge 120/2007, ha precisato che ogni azienda sanitaria locale, azienda ospedaliera, azienda ospedaliera universitaria, policlinico universitario a gestione diretta ed IRCCS di diritto pubblico predispone un piano aziendale sul funzionamento delle singole unità operative e sui volumi da assegnare rispettivamente all’attività istituzionale e all’ALPI. I piani aziendali sono approvati sentito il parere del Collegio di direzione, o qualora esso non sia costituito, di una commissione paritetica di sanitari dell’azienda di riferimento.
In tal senso, l’Accordo Stato-Regioni del 18 novembre 2010, adottato al fine di realizzare un adeguato coordinamento tra Stato, Regioni e Province autonome per favorire la compiuta attuazione della disciplina dell’attività libero-professionale, ha ulteriormente precisato che, al fine di
garantire un corretto ed equilibrato rapporto tra attività istituzionale e attività libero-professionale, i piani di attività della programmazione regionale e aziendale prevedono:
ð la
determinazione
dei volumi di attività libero-professionale complessivamente erogabili, sia individuali che di equipe;
ð la
rilevazione
oraria dell’attività svolta in regime libero-professionale distinta da quella istituzionale;
ð il
monitoraggio
e il controllo dell’attività libero-professionale, in modo da garantire che il suo svolgimento non vada a detrimento dell’attività istituzionale;
ð la definizione
di modalità di verifica al fine di rilevare il volume di attività dedicato all’attività istituzionale ed all’attività libero-professionale, nonché l’insorgenza di conflitti di interessi o di forme di concorrenza sleale;
ð l’istituzione,
nell’ambito dell’attività di verifica succitata, di appositi organismi paritetici con le organizzazioni sindacali maggiormente rappresentative e le organizzazioni degli utenti e di tutela dei diritti.
In molti ospedali accade anche che la visita con il
SSN
sia eseguita dallo specializzando, ma venga conteggiata sul medico strutturato che firma e la registra come propria. Questo meccanismo fa risultare formalmente più visite prodotte rispetto agli slot realmente disponibili, restringendo ancora di più lo spazio per le prestazioni ambulatoriali. Il risultato è che il tempo effettivo per le prime visite, indicatore utilizzato dal Ministero della Salute per confrontare SSN con l’intramoenia è molto limitato e poco attendibile.
In questa diatriba in pratica il paziente che può pagare riceve cure più celeri e una presa in carico veloce. Gli altri restano bloccati nelle maglie delle liste d'attesa.
